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    目前心力衰竭已經(jīng)成為老年人多臟器病變的最終歸宿。研究表明，年齡每增加10歲，心力衰竭的發(fā)病率增加1倍，在住院的心力衰竭患者中80%的患者年齡>65歲。心力衰竭時由于心肌結(jié)構(gòu)重塑和電重構(gòu)致各類心律失常的發(fā)生率較高。心力衰竭時伴發(fā)的心律失常不僅可引起和加重心力衰竭，而且可引起心臟性猝死，這也是導致老年心力衰竭患者死亡的重要原因之一。

    1.老年心力衰竭伴心律失常的發(fā)生率

    不論國外還是國內(nèi)，心力衰竭的發(fā)病率和患病率都是隨著年齡的增加而升高。在我國，2000年抽樣調(diào)查顯示：心力衰竭患病率為0.9%，女性高于男性（1.0%∶0.7%）；北方高于南方（1.4%∶0.5%）；城市高于農(nóng)村（1.1%∶0.8%）；其中我國35～44、45～54、55～64和65～74歲年齡組的心力衰竭患病率分別為0.4%、1.0%、1.3%和1.3%。上海一項對住院患者的研究顯示，心力衰竭患者的平均年齡由1980年的51.5歲上升至2000年的68.8歲。

    Framingham心臟研究資料顯示，年齡每增加10歲，男性心力衰竭5年病死率增加27%，而女性則增加61%，≥80歲的患者很少生存>5年。人群中50～60歲心力衰竭患病率為1%，而≥80歲即升至10%。老年人心力衰竭時由于血流動力學異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、電解質(zhì)紊亂及藥物等因素的影響，各類心律失常的檢出率明顯高于非老年人，在這些心律失常中又以心房顫動（Af）及室性心律失常是最常見的心律失常。

    1.1 Af是老年心力衰竭最常見的心律失常。在我國Af患病率為0.77%，男性為0.9%，女性為0.7%，Af患病率隨著年齡的增長而增長，≥60歲者發(fā)生率達4%，≥75歲者發(fā)生率可高達10%以上，男性為女性2倍。合并有心力衰竭的高齡患者，Af患病率可高達40%。Af發(fā)生后不僅使血栓栓塞并發(fā)癥增加，還可使死亡率增加，充血性心力衰竭（CHF）合并Af者還可誘發(fā)惡性心律失常發(fā)生[18%的心室顫動（室顫）及3%的室性心動過速是由Af引起的]，因此可以認為Af的發(fā)生是CHF惡化的標志，是增加CHF患者死亡率的獨立危險因素。老年心力衰竭合并Af患者4年的死亡風險增加52%。研究還發(fā)現(xiàn)心功能分級與Af發(fā)生率有關，心功能越差，Af發(fā)生率越高，紐約心臟病學會（NYHA）心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者的Af發(fā)生率分別為5%、10%、25%和50%。

    1.2 心力衰竭時由于血流動力學異常，還有與機械功能惡化相一致的各種心電活動異常較易發(fā)生室性心律失常，而且在老年心力衰竭時發(fā)生室性心律失常的概率遠遠高于非老年人。臨床表現(xiàn)為各種各樣的室性心律失常，包括室性早搏（室早）、非持續(xù)性室性心動過速、持續(xù)性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速及室顫等。其室早或成對室早發(fā)生率為85%～95%，非持續(xù)性室性心動過速發(fā)生率為45%～60%。室性心律失常特別是復雜惡性心律失常（VA）的發(fā)生率與NYHA心功能分級及左室射血分數(shù)（LVEF）密切相關。有證據(jù)表明大約有50%的CHF患者最終發(fā)生猝死，并且多數(shù)表現(xiàn)為室性心動過速和室顫。

    2.老年心力衰竭伴發(fā)心律失常的常見病因

    近些年來，心力衰竭的病因譜發(fā)生較大變化，老年心力衰竭患者病因中心肌梗死、高血壓及糖尿病病因比例明顯升高，以高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病、鈣化性心瓣膜病居多；非老年人心力衰竭的病因以心肌炎、心肌病、風濕性心臟病為主。多種病因并存在老年人心力衰竭中明顯高于非老年人心力衰竭，2種或2種以上心臟病并存的檢出率高達65%。以冠心病伴肺心病、高血壓伴冠心病、高血壓伴糖尿病、冠心病伴糖尿病者多見，其中一種疾病是引起心力衰竭的主要原因，另一種則參與和促進心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。由于老年人心力衰竭的病史較長，且多種疾病并存，互相影響。加之老年人病理生理的特點，如老年人肝、腎功能普遍減退、血管與心臟老化、心功能障礙、心臟長期缺血缺氧，其儲備能力下降，心臟電生理有相應變化等等，使老年人合并心力衰竭時常常易合并心律失常，因此，在治療心律失常時需綜合分析、全面考慮，切不可顧此失彼。

    3.老年心力衰竭伴復雜VA的識別

    3.1 非侵入性檢查手段
    常規(guī)12導心電圖、心電圖運動試驗、動態(tài)心電圖、QT間期的改變、信號平均心電圖、心律變異、T波電交替等項檢查是臨床常用的非侵入性檢測復雜VA手段。但是T波電交替是唯一能判斷是否發(fā)展到致命性VA的危險分層指標（Ⅰa類推薦，A級證據(jù)），其他檢查如信號平均心電圖、心律變異、壓力反射敏感性等僅能做為不可靠的檢測技術指標推薦（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

    3.2 侵入性檢查手段
    心臟電生理（EP）檢查有益于老年人心力衰竭伴復雜VA的識別。對心梗后非持續(xù)性室性心動過速（LVEF≤40%）者行EP檢查及危險評定是合理的（Ⅰa類推薦，B級證據(jù)）；暈厥原因不明的器質(zhì)性心臟病或左室功能受損患者也推薦行EP檢查（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；懷疑緩慢性或快速性心律失常是暈厥的原因，而非侵入性檢查不能確定者，EP檢查可能有用（Ⅰa類推薦，B級證據(jù)）。

    4.老年心力衰竭伴心律失常藥物治療原則

    4.1 病因及改善心功能：針對基礎疾病的治療是心力衰竭并心律失常治療的基礎。應合理使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、強心劑積極改善心功能。

    4.2 應注意尋找和去除各種可能引起心律失常的原因，如心肌缺血、感染、電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）所致的心律失常；減少或停用可能誘發(fā)或加重心律失常的藥物，如Ⅰ類抗心律失常藥物、正性肌力藥物——磷酸二酯酶抑制劑等。

    4.3 老年心力衰竭伴心律失常時抗心律失常藥物應用原則：治療應遵循以下原則
    ①對無癥狀性、非持續(xù)性室上性和室性心律失常不主張用抗心律失常藥物治療；
    ②對持續(xù)性室性心動過速、室顫、曾猝死而復生，或室上性心動過速伴快速室率或血流動力學不穩(wěn)定者，應予積極治療；
    ③對心力衰竭合并Af，患者治療的主要目標是控制心室率及預防血栓栓塞合并癥；④對于心力衰竭合并陣發(fā)性或持續(xù)性Af或以往有血栓栓塞史者，應給予華法林抗凝治療；
    ⑤β受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可以應用于心力衰竭合并Af者的心室率控制，也可以應用胺碘酮；
    ⑥對于老年心力衰竭合并Af患者，應結(jié)合患者臨床具體情況及患者對藥物的反應，控制心律或節(jié)律；
    ⑦Ⅰ類抗心律失常藥尤其是Ⅰc類可引起心臟功能和傳導抑制，可致心律失常發(fā)生，使死亡率增加，不宜用于心力衰竭患者；
    ⑧β受體阻滯劑是心力衰竭伴室上性或室性心律失常最佳選擇的藥物，還能降低心臟猝死率；
    ⑨胺碘酮因極少心肌負性作用及極少具有促心律失常作用，是老年心力衰竭伴房性、室性心律失常的常用藥物，也可以用于Af的復律及復律后維持竇性心律的治療。但是長期應用可以增加心力衰竭伴心律失常患者死亡率，也無預防心力衰竭伴心律失?；颊哜腊l(fā)生率。由于胺碘酮有較多心臟外毒性作用，尤其是它可以增加患者發(fā)生肺部疾病和腫瘤的機會，因此不推薦預防性應用。
    ⑩依布利特主要用于Af或心房撲動患者的復律，但具有一定的促心律失常作用，尤其在心力衰竭時對此藥物十分敏感。

    5.老年心力衰竭伴心律失常時常用的抗心律失常藥物

    5.1 β受體阻滯劑
    β受體阻滯劑臨床上常常應用于心力衰竭伴心律失常遠期治療。由于β受體阻滯劑具有三副作用（負性變時、變力、變傳導），起始治療前患者應無液體潴留，利尿劑也已維持在合適劑量時才開始應用。β受體阻滯劑應用一定要從小劑量開始，如美托洛爾6.25mg，每日2次；比索洛爾1.25mg，每日1次；卡維地洛3.125mg，每日2次，能耐受時可每2～4周將劑量加倍，并密切觀察患者的血壓、心律、體質(zhì)量等指標。在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑應用過程中有這樣一個規(guī)律，即開始應用時雖然心力衰竭患者心室率及血壓可一度下降（心律不宜<55次/min，血壓不宜<90/60mmHg），但隨著時間推移，一般2～4月后患者可以耐受，而且多數(shù)患者心室率及血壓可逐漸恢復，心功能可逐漸好轉(zhuǎn)。對于無癥狀的低血壓通常不需要特殊治療，也不需要更改β受體阻滯劑治療。但如果患者出現(xiàn)眩暈、頭暈、乏力時應首先考慮停用或減量應用硝酸酯類和其他血管擴張劑，其次減少利尿劑及ACEI劑量。因此我們認為應用β受體阻滯劑過程中，只要患者無任何癥狀，清醒狀況下心室率>55次/min，收縮壓>90mmHg可放心應用β受體阻滯劑。

    5.2 胺碘酮
    老年心力衰竭伴室上性或室性心律失常治療中胺碘酮是較安全、有效的藥物。
    5.2.1 老年心力衰竭合并Af治療：對于初發(fā)Af患者，Af發(fā)生<48h，為了盡快降低心室率，恢復竇性心律，宜首選胺碘酮治療。因為在降低心室率方面，胺碘酮與西地蘭是等效的，胺碘酮還具有復律功能。推薦胺碘酮的靜脈負荷量為150mg，稀釋后緩慢靜脈注射達10min，然后以1mg/min滴注6h，6h后以0.5mg/min維持18h。如24h不能轉(zhuǎn)復則行電復律，復律后胺碘酮0.2g,每日3次，連服7d;后改為0.2g每日2次，連服7d;后改為0.2g，每日1次維持治療。長期服用者為減少胺碘酮不良反應，如無Af發(fā)作可采用服5d（0.2g/d），停2d;也可0.1g/d服用。
    5.2.2 老年心力衰竭合并室性心動過速治療：老年心力衰竭合并室性心動過速伴血流動力學不穩(wěn)定者首選電復律治療。如無血流動力學障礙，立即胺碘酮150mg稀釋后靜脈注射10min，如室性心動過速反復發(fā)作，應間隔10～30min重復追加150mg負荷量稀釋后靜脈注射10min，直至室性心動過速終止。由于胺碘酮24h靜脈用量>2000mg時易發(fā)生心律慢、低血壓等不良反應，因此，所追加負荷量的次數(shù)不能>6次。如果靜脈用量達900mg以上，室性心動過速仍未能控制，即使血流動力學穩(wěn)定也應行電復律治療。如室性心動過速終止，繼續(xù)行胺碘酮靜脈點滴，初為1mg/min，共6h，后減量至0.5mg/min靜脈維持，24h胺碘酮靜脈用量不可>2.0g為宜。24h后仍未見室性心動過速發(fā)生，則行口服胺碘酮治療，初為0.2g，每日3次，連用7～10d后再轉(zhuǎn)為維持劑量0.3～0.4g/d。實踐表明0.3～0.4g/d的維持量治療室性心律失常是有效的，如果減至0.2g/d則室性心律失常易發(fā)生，患者心悸、心慌癥狀又會再次出現(xiàn)。為減少胺碘酮的用量，我們常常在胺碘酮基礎上加用β受體阻滯劑，可使患者臨床癥狀減輕，在此基礎上才減少胺碘酮用量至0.2g/d，室性心律失常發(fā)生率可明顯減少。
    5.2.3 靜脈應用胺碘酮應注意的問題
    5.2.3.1 靜脈制劑與口服制劑臨床作用不相同，靜脈用藥達峰時間為15～30min，早期主要表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常作用，Ⅲ類抗心律失常作用一般出現(xiàn)較晚，較長時間靜脈用藥可出現(xiàn)口服胺碘酮的藥理作用。因此，胺碘酮的靜脈應用時間不應超過3～4d。
    5.2.3.2 靜脈用胺碘酮只能用5%葡萄糖稀釋，禁用生理鹽水稀釋，靜脈給藥需采用定量輸液泵。胺碘酮于5%葡萄糖液中，血藥濃度>2mg/ml時，可引發(fā)外周靜脈炎，如胺碘酮靜脈滴注時間>1h，血藥濃度>2mg/ml時，應采用中心靜脈給藥。
    5.2.3.3 靜脈用藥速度不可太快，劑量不可過大，否則易引起血壓低，心動過緩等不良反應。發(fā)生這種情況常見于老年人、血容量不足及潛在竇房結(jié)功能不良者。
    5.2.3.4 靜脈用胺碘酮與口服用藥轉(zhuǎn)換的問題：一般來講靜脈應用胺碘酮時間越長，口服開始的負荷量越小。由于口服胺碘酮起效時間一般在給藥后2～3d，因此，應和靜脈用藥重疊幾天，臨床上一般于靜脈應用的次日起開始口服胺碘酮。如靜脈已用胺碘酮2～3周，可直接改服胺碘酮200～400mg/d維持；如靜脈已用胺碘酮1～2周，則可口服胺碘酮400～800mg/d作為負荷量；如靜脈使用胺碘酮<7d，則口服胺碘酮600～1200mg/d作為負荷量。值得指出的是胺碘酮靜脈轉(zhuǎn)換為口服所需要的劑量應依患者年齡、病情、體質(zhì)量、心律失常類型等情況而定，因人而異地調(diào)整其負荷量及維持量。

    6.老年心力衰竭伴心律失常時抗心律失常藥物治療應注意的問題

    6.1 老年心力衰竭合并的心律失常往往隨著心力衰竭、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的糾正，其心律失常絕大多數(shù)可明顯緩解或自行消失，此時一般少用或慎用抗心律失常藥物。當心律失常成為老年心力衰竭的促發(fā)原因或出現(xiàn)VA時，應積極抗心律失常治療。

    6.2 在治療老年心力衰竭合并心律失常時，單獨使用抗心律失常藥物難以控制癥狀，相反，重點應放在改善心功能上，隨著心功能改善，其心律失常?？傻靡跃徑饣蚪K止。

    7.老年心力衰竭伴心律失常非藥物治療

    7.1 外科抗心律失常治療
    心肌梗死后較大的心臟室壁瘤形成常導致血流動力學的惡化并且易誘發(fā)嚴重的室性心律失常，直接外科室壁瘤切除術不僅能改善心臟功能，而且還可以消除伴隨的室性心動過速。

    7.2 導管消融治療
    對于Af合并輕中度心力衰竭患者，可以行導管消融治療，其效果比置入心臟同步化起搏器好。但是對于Af合并NYHA心功能Ⅲ級及Ⅳ級心力衰竭患者導管消融的效果尚不清楚。對于頻繁發(fā)作的室性心動過速患者可以行導管消融治療，并且可以消除或減少埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）置入后的頻繁室性心動過速發(fā)生。

    7.3 ICD
    老年心力衰竭伴Af或室性心律失常死亡率較高，對于這些患者，宜采取預防性措施。長期抗心律失常藥物預防效果有限，而且可以增加心力衰竭伴心律失?；颊叩乃劳雎?。CID是老年心力衰竭患者最有效的心臟性猝死一級及二級預防手段，可以明顯改善心力衰竭伴心律失?；颊叩纳媛?。其適應癥為：心肌梗死所致LVEF<35%，心肌梗死≥40d，NYHA心功能Ⅱ級或Ⅲ級患者（屬Ⅰa類）。非缺血性心肌病所致LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ級或Ⅲ級患者（屬Ⅰb類）。心肌梗死所致LVEF<30%，心肌梗死≥40d，NYHA心功能Ⅰ級（屬Ⅰa類）。心肌梗死后非持續(xù)性室性心動過速，LVEF<40%且EP檢查可誘發(fā)出室性心動過顫或持續(xù)性室性心動過速患者（屬Ⅰb類）。

    7.4 心臟再同步化治療（CRT）
    CRT通過右心房、右心室及左心室電極模擬生理的房室間期和室間間期激動順序，使起搏器順序發(fā)放電脈沖以刺激心臟，恢復房室、室內(nèi)的正常傳導及收縮順序，恢復房室、左右心室間及左室室內(nèi)運動的同步性。實踐證明CRT在一定程度上解決了藥物不能解決的機械不同步，提高心臟每搏輸出量，可使心力衰竭患者心功能改善，死亡率降低，生活質(zhì)量大大提高，開創(chuàng)了心力衰竭非藥物治療的新方法、新途徑。CRT的Ⅰa類適應癥：在最佳藥物治療基礎上，竇性心律，LVEF≤35%，QRS時限≥120ms，NYHA心功能Ⅲ級或非臥床的心功能Ⅳ級心力衰竭應接受有或無ICD功能的CRT治療。CRT的Ⅱa類適應癥：（1）在最佳藥物治療基礎上，有Af，LVEF≤35%，QRS時限≥120ms，NYHA心功能Ⅲ級或非臥床的心功能Ⅳ級心力衰竭應接受有或無ICD功能的CRT治療。（2）在最佳藥物治療基礎上，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級心力衰竭而且長期依賴心室起搏的患者，應進行CRT治療。